Derrame Pleural: sintomas, tratamentos e causas

Visão Geral

O que é Derrame Pleural?

É o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina película de líquido.

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Tipos

O derrame pleural é divido entre transudato e exsudato, de acordo com a composição química do líquido pleural. Os critérios de classificação usados para diferenciar um derrame pleural de outro são:

Transudato

  • Relação entre proteína do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,5
  • Relação entre DHL do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,6
  • DHL no líquido pleural abaixo de 2/3 do limite superior no soro.

Exsudato

  • Relação entre proteína do líquido pleural e sérica maior que 0,5
  • Relação entre DHL do líquido pleural e sérica maior que 0,6
  • DHL no líquido pleural acima de 2/3 do limite superior no soro.

Causas

Transudato

Mais comuns:

  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Embolia pulmonar (20% dos derrames pleurais na embolia pulmonar são transudatos)
  • Atelectasias
  • Hipoalbuminemia
  • Diálise peritoneal
  • Cirrose hepática
  • Síndrome nefrótica
  • Glomerulonefrite
  • Neoplasias (raramente o derrame nas neoplasias e na sarcoidose são transudatos).

Mais raras

  • Iatrogenia (infusão de solução pobre em proteínas no espaço pleural)
  • Pericardite constritiva
  • Urinotórax
  • Obstrução da veia cava superior
  • Mixedema
  • Desnutrição
  • Sarcoidose
  • Fístula liquórica para a pleura
  • Procedimento de Fontan (procedimento cirúrgico realizado para correção de cardiopatias congênitas (atresia tricúspide e coração univentricular), pelo qual a cava superior ou inferior, ou o átrio direito, é anastomosado na artéria pulmonar.
  • Iatrogenia (infusão de solução pobre em proteínas no espaço pleural)
  • Pericardite constritiva
  • Urinotórax
  • Obstrução da veia cava superior
  • Mixedema
  • Desnutrição
  • Sarcoidose
  • Fístula liquórica para a pleura
  • Procedimento de Fontan (procedimento cirúrgico realizado para correção de cardiopatias congênitas (atresia tricúspide e coração univentricular), pelo qual a cava superior ou inferior, ou o átrio direito, é anastomosado na artéria pulmonar.

Exsudato

- Neoplasia: metastática, mesotelioma; Doenças infecciosas: infecção bacteriana, tuberculose, infecções por fungos, vírus e parasitas; Tromboembolia pulmonar; Doenças cardíacas após cirurgia de revascularização miocárdica, doenças do pericárdio, síndrome de Dressler (pós-injúria do miocárdio), cirurgia de aneurisma de aorta; Doenças gastrintestinais: pancreatite, abcesso sub-frênico, abcesso intrahepático, abcesso esplênico, perfuração de esôfago, hérnia diafragmática, esclerose endoscópica de varizes de esôfago, após transplante hepático; Colagenoses e outras condições imunológicas: artrite reumatóide, lúpus, eritematoso sistêmico, febre familiar do Mediterrâneo, granulomatose de Wegener, Sjögren, Churg-Strauss; Drogas: nitrofurantoína, dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina, metotrexate, interleucina 2; Hemotórax: trauma torácico, iatrogênico, complicação de anti-coagulação na tromboembolia pulmonar, hemotórax catamenial, rupturas vasculares; Quilotórax: cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofágicas, linfoma, outras neoplasias, traumas torácicos ou cervicais; Outras: exposição ao asbesto, após infarto miocárdico ou pericardiectomia, após cirurgia de revascularização miocárdica, síndrome de Meigs, síndrome das unhas amarelas, após transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmão encarcerado, pós-parto, amiloidose, queimadura elétrica, iatrogênico.

Exames

Além das dosagens de proteínas e da desidrogenase lática (DHL), realizadas em todos os pacientes com derrame pleural, para a diferenciação entre transudato e exsudato, a análise da glicose, da amilase e do pH podem auxiliar no diagnóstico etiológico do derrame pleural, embora sempre de forma limitada, sem que haja pontos de corte que confirmem ou afastem uma ou outra doença.

Outros exames para diagnóstico e acompanhamento de derrame pleural são:

  • Citologia oncótica
  • Dosagens imunológicas
  • Biópsia pleural
  • Radiografia de tórax
  • Ultrassonografia
  • Tomografia computadorizada.

Sintomas

Sintomas de Derrame Pleural

O derrame pleural evolui com sintomas diretamente relacionados ao envolvimento da pleura associados àqueles decorrentes da doença de base que o determinou, os quais muitas vezes predominam no quadro clínico. As manifestações da doença de base são extremamente variadas, em função do grande número de doenças que podem cursar com derrame pleural.

Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural são dor torácica, tosse e dispnéia. A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral não é inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. Não necessariamente indica a presença de líquido, pelo contrário, tende a ser mais intensa nas fases iniciais da pleurite, melhorando com o aumento do derrame pleural. Seu caráter é geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspiração profunda e com a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a pausa na respiração ou durante o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dor torácica localiza-se na área pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome ou na região lombar, quando porções inferiores da pleura são acometidas, ou no ombro, quando a porção central da pleura diafragmática é acometida.

A tosse é um sintoma respiratório inespecífico, podendo estar associada a doenças dos tratos respiratórios superior e inferior. A presença de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca

A dispneia (alteração do ritmo da respiração) estará presente nos derrames mais volumosos e nos de rápida formação. Há uma tendência de melhora quando o paciente assume o decúbito lateral do mesmo lado do derrame. A presença de dor pleurítica importante, limitando a incursão respiratória, ou a presença de doença parenquimatosa concomitante também contribuem para o surgimento de dispneia

Diagnóstico e Exames

Diagnóstico de Derrame Pleural

Aspectos visuais do líquido pleural podem ser muito úteis, podendo, em alguns casos, em conjunto com a clínica, já fornecer o diagnóstico. Em outros casos, eles podem orientar a solicitação de exames complementares. Assim, por exemplo, a presença de pus pode ser facilmente identificada e um líquido com aspecto leitoso sugere quilotórax, embora eventualmente o empiema possa apresentar este aspecto.

Na radiografia de tórax realizada com o paciente em pé ou de perfil, a apresentação do derrame varia com seu volume, tendo a seguinte evolução:

  • Radiografia de tórax normal: pequenos volumes não são identificados na radiografia de tórax em PA
  • Elevação e alteração da conformação do diafragma, com retificação de sua porção medial
  • Obliteração do seio costofrênico - surge a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em adultos
  • Opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com a concavidade voltada para cima.

O derrame pleural pode apresentar-se com formas atípicas, tais como:

  • Derrame infrapulmonar ou subpulmonar: por razões não esclarecidas, grandes volumes de líquido podem se manter sob os pulmões, sem se estender para o seio costofrênico ou para as porções laterais do espaço pleural
  • Derrame loculado: o líquido pleural pode manter-se encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares, o que ocorre mais comumente no hemotórax e no empiema
  • loculação entre as cissuras (tumor fantasma): o líquido pleural pode manter-se encapsulado na cissura horizontal ou oblíqua, formando uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em geral, com conformação elíptica na projeção lateral.

Tratamento e Cuidados

Tratamento de Derrame Pleural

No geral, o tratamento não é voltado para o derrame pleural em si, mas para a doença que o causou. O que pode ser feito é pulsionar o líquido acumulado na pleura.

Fontes e referências

  • Bruno do Valle Pinheiro: Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Médico diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora.
  • Júlio César Abreu de Oliveira: Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
  • José Roberto Jardim: Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.